〔A〕
〔公开〕
灌南县医疗保障局
灌医保发〔2022〕13号 签发人：刘旭东
对县十五届人大第一次会议
第153号建议的答复
乔湘芹代表：
您提出的《关于解决城乡居民医疗保险在镇村卫生院就医问题的建议》已收悉，现答复如下：
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。为提高基金使用效率，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，从2018年1月1日起，原新农合和城镇居民医保统一整合为城乡居民医保。又于2019年成立了医疗保障局，统筹管理城乡居民及职工医保。自县医保局成立以来，我局一直坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的工作方针，紧紧围绕“服务”和“监督”两条主线，不断完善创新工作机制，扩大医疗保险覆盖面，城乡居民医保制度不断完善，各项工作取得明显成效，群众就医更具获得感、幸福感。
一、加强医保政策宣传，全力破解宣传难题
自成立以来，县医保局紧扣健康中国战略要求，把人民健康放在优先发展位置，锐意改革创新，以“方便型”医保建设为总切入口，积极创新服务模式，在全省率先打造“顾问团+服务队”全覆盖宣传体系，定期开展医保宣传进乡镇、进社区、进企业宣讲等活动。
为了提供更好、更贴心的服务，“医保顾问团”实行公私电话公开、定期政策宣讲和私人定制等服务制度。在公开三部办公咨询电话的同时，所有“医保顾问团”成员对辖区企业和参保人实行私人电话公开，在镇村、企业、医疗机构和“灌南医保”公众号同步公开。根据企业和低收入户、重大疾病患者等特殊参保人需求，可以实行私人定制服务，如企业代缴服务、慢性病和特殊病代办服务、低收入人口个人待遇保障服务、离休干部预约上门服务等定制服务。
二、搭建多重保障，全面助力乡村振兴
我局多措并举着力解决重点人群基本医疗保障问题，助力全县乡村振兴。一是财政资助重点人群参加医保。对低保户、特困供养人员、困境儿童等重点救助对象及农村低收入人口参加城乡居民医保的，个人缴费部分由县财政予以全额资助。2021年全县贫困人群69228人，已参保69228人，参保率达到100%。二是提升大病保险报销比例。对低收入人口等困难群体大病保险起付线由15000元降至7500元，扩大合规费用报销范围，各报销段报销比例再提高10个百分点，取消封顶线，保障范围覆盖住院、门诊特殊病和门诊慢性病。三是落实医疗救助倾斜政策。对救助对象中城乡最低生活保障对象、该县户籍的临时生活救助对象中的重大病患者等群体，在医疗救助定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后的个人负担部分，在年度最高限额内按75%比例给予救助，特困供养人员、享受政府基本生活保障的孤儿按100%比例给予救助。将低收入人口纳入医疗救助范围，在年度救助限额内按照70%的报销比例予以救助。四是实行财政兜底政策。在要求定点医疗机构做好控费的同时，对经上述保障措施落实后，低收入人口县域内住院政策范围内个人自负费用仍超过10%的部分全面实行财政兜底，切实减轻了就医人员的负担，最大限度地减少了因病返贫现象。
三、加强公共服务建设，提升医保服务水平
为推进医疗保障公共服务治理体系和治理能力现代化，加强医保公共服务规范化、标准化、信息化、一体化建设，实现医保经办高质量发展，2021年以来，我局全力推动“方便医保”建设，通过改革创新一系列既适应县情又方便群众的服务方式和服务措施。
（一）规范服务行为。实行全省统一的经办流程和办事指南，同时自加压力，最大限度压缩报销时间，全省首家公开承诺报销时间从10个工作日减少至5个工作日，有力地解决了群众垫资难问题。窗口各项业务办理实行“一次性告知制”、“首问负责制”、“限时办结制”，严明工作纪律，强化考核考评。
（二）大力推广“不见面”审批。全面开通“手机版”的医保政务服务大厅，不断强化灌南医保微信公众号“掌上办”平台的建设，实现重点业务100%“不见面审批”，并承诺“业务审批不过夜”，积极选调专业人才，专人专岗服务手机平台，将“方便群众、快捷办事”作为医保公共服务的主要突破口，不断创新服务理念，拓宽服务方式，做好“便民、利民、惠民”的民生大文章，同时引导群众自助办、网上办、就近办等，解决跑腿难题。
（三）全力打造“15分钟医保服务圈”。为进一步满足群众对便民服务的需求，近年来，县医保局将“最多跑一次”改革向“就近跑一次”深化，依托乡镇为民服务中心，大力推进医保便民服务事项向基层延伸，通过线上线下并行，全力打造“15分钟医保服务圈”。截至目前，一期36家医保服务站全部投入使用，堆沟港镇医保服务站入选全省首批“15分钟”医保服务圈省级示范点，镇级“就近办”服务体系初步建成。2021年共办理医保服务事项3800余件，极大地方便了周边办事群众，受到参保群众一致好评。在4月县政务现场督查中，我单位荣获“优秀组织奖”。
（四）加强业务培训。强化服务规范及业务操作技能培训，建立业务考核制度，定期组织业务大讨论，分享工作中的经验和教训，开展医保业务知识大比武，检验学习培训效果，开展优秀窗口人员评选，提高窗口人员的工作学习积极性，着力让每一位经办工作人员成为医保业务多面手。
同时，为保障参保人员的基本医疗需求，加强各定点医疗机构医保内部管理，提高医院经办人员服务水平，我局2021年对灌南县内所有定点医疗机构分批开展了15期医保业务培训，并且为了保证培训质量，要求参与人员脱产培训。培训结束后，还通过考试、测评等方式，对参与培训的医疗机构经办人员进行业务考核，并将考核结果通报至各定点医疗机构，同时与各定点医疗机构的医保年终考核挂钩。
四、上线全国统一的信息系统，全面提升医疗保险信息化水平。
近年来，我县医保局为充分贯彻落实国家、省、市医保标准化和信息化建设要求，根据“总体部署、分类施策、有序开展、稳妥推进”相关要求，以务实的态度和高度的责任感，扎实推进医保信息业务编码维护工作，努力做好医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项信息业务编码的贯标落地工作。通过召开培训会、上门指导、纳入考核等一系列举措，确保保质保量完成贯标目标任务，并于2021年8月份上线全国统一的医保信息系统。
统一的医保信息系统有助于提高医保经办、治理能力，推动全国药品、医用耗材价格公开透明，制定统一的医疗服务项目支付标准，深化医保支付方式改革，推进药品招采制度改革，撬动“三医联动”改革。同时，通过大数据分析、人工智能技术，将有助于强化医保监管，打击欺诈骗保现象。
五、多元复合支付方式不断提升基金使用效率
《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）明确提出，要建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革。提高基金使用效率一直是支付方式改革的重点工作，也是难点工作。我县目前执行的是总额控制下按病种分值付费的多元复合型支付方式，同时不断完善医保目录、协议和结算管理等，在提高基金使用效率的前提下，促进医疗机构转变运行机制，促使医疗服务提供方主动控制成本，为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务。
下一步，我局将始终从优化医保公共服务的目标出发，进一步提升医保管理服务能力，提高服务质量，防范基金风险，提高基金使用效率，将为民办事落到了实处，使医保社会服务品质得到显著提升。另外您提到的镇村医疗机构工作人员服务态度以及基础设施滞后等问题，我局将向卫健部门反映，感谢您对医疗保障工作的理解和支持！
灌南县医疗保障局
2022年 7月5日
联 系 人：陈大伟（医保处）
联系电话：0518-83960002
抄 送：县委办公室，县政府办公室，县人大人代联委。
